신청자의 신분증 또는 사본
(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

환자친족

(배우자, 직계 존·비속, 배우자의 직계존속)

신청자의 신분증 또는 사본

친족관계를 확인할 수 있는 서류
(주민등록등본, 가족관계증명서 등)

환자 자필 서명한 동의서(14세미만 제외)

환자 신분증 사본(17세 미만 제외)

환자 지정한 대리인

(보험회사 등 제3자)

신청자의 신분증 또는 사본

환자 신분증 또는 사본

환자 자필 서명한 동의서

환자 자필 서명한 위임장

공통

신청인 신분증 사본

가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할수 있는 서류

분류

환자 사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)

환자 의식불명 또는 중증 질환 : 의식불명, 중증 질환 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)

환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서